■ 「벤처기업육성에 관한 특별조치법 시행규칙」〔별지 제4호서식〕 <신설 2023. 7. 3.>

벤처기업 주식매수선택권

[  ]취소

[  ]철회

신고서

※ 색상이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않으며, [   ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일시

처리일

처리기간

30일

신고인

업체명

대표자

사업자등록번호

법인등록번호

벤처기업확인서 발급번호

전화번호

전자우편

소재지

주식매수선택권 취소·철회 사항

연번

성명

(명칭)

부여 일자

(주주총회 일자)

취소 · 철회한

주식 수

취소 사유

합계

｢벤처기업육성에 관한 특별조치법｣ 제16조의6제1항, 같은 법 시행령 제11조의5제2항 및 같은 법 시행규칙 제4조의4제2항에 따라 주식매수선택권의 [   ]취소  [   ]철회를 신고합니다.

년          월          일

신고인

(서명 또는 인)

중소벤처기업부장관 귀하

처 리 절 차

신고서 작성	□	접수	□	검토 및 확인	□	통보
신고인		처리기관 (중소벤처기업부)		처리기관 (중소벤처기업부)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]